Тромбоз глубоких вен Семейный медицинский центр в Солнцево, Ново-Переделкино, Переделкино Ближнее,

15. Тромбоз: определение, местные и общие факторы тромбообразования. Значение и исходы тромбоза. Тромб и его виды

Тромбоз — процесс прижизненного свёртывания крови в просвете сосуда или в полости сердца, препятствующий её току.

Причины тромбообразования. Выделяют три главных фактора тромбообразования:

  • изменение свойств сосудистой стенки;
  • нарушение состояния крови;
  • расстройства кровотока в сосудах.

Виды тромбов. Тромбы бывают белые, состоящие из фибрина, тромбоцитов, лейкоцитов, и красные, включающие ещё и эритроциты. Бывают смешанные, имеющие головку (белый тромб), тело (собственно смешанный тромб) и хвост (красный тромб). Есть тромбы пристеночные, уменьшающие просвет и обтурационные, закрывающие просвет сосуда гиалиновый. Формируется в сосудах микроциркуляторного русла.

Классификация тромбов.

По расположению в сосуде различают тромбы:

  • пристеночный, когда одним концом он прикреплен к стенке сосуда, ток крови сохранён;
  • продолженный (разновидность пристеночного). Может быть довольно длинным (от копыта лошади до сердца);
  • выстилающий (облитерирующий). Выстилает стенку сосуда, для тока крови остаётся лишь малый просвет;
  • центральный. Основной массой расположенный в центре сосуда, фиксирован к стенке тяжами, кровоток ограничен;
  • закупоривающий (обтурирующий). Закрывает просвет сосуда — полностью.

По механизму образования и строению выделяют тромбы:

  • белый, состоящие из фибрина, тромбоцитов, лейкоцитов. Образуется медленно в артериях с быстрым током крови;
  • красный, включающий ещё и эритроциты. Образуется при быстром свёртывании крови, когда сеточка из нитей фибрина захватывает эритроциты. Цвет свежеобразованных коагуляционных тромбов тёмно-красный; локализация преимущественно в венах;
  • смешанный, имеющий головку (белый тромб), тело (собственно смешанный тромб) и хвост (красный тромб). Образуется чередованием процессов адгезии (слипания) и агглютинации (выпадения в осадок) тромбоцитов с коагуляцией (свёртывание) белков плазмы, вовлечением в процесс эритроцитов;
  • гиалиновый. Формируется в сосудах микроциркуляторного русла; состоит из тромбоцитов, преципитированных (выпавших в осадок) белков плазмы, гемолизированных эритроцитов. Сложные белковые соединения тромба напоминают гиалиновую массу.

Исход тромбоза может быть благоприятным и неблагоприятным.

К благоприятному исходу следует отнести рассасывание тромба, приводящее к восстановлению кровотока в сосуде. В этом случае степень нарушения функции тканей будет зависеть от длительности процесса ишемии до момента полного рассасывания тромба. А также канализация тромба. Если тромб рыхлый, а напор крови в сосуде высок, то кровь может проделать в сосуде канал, и кровоток, таким образом, полностью или частично (это зависит от диаметра канала) восстановится.

К неблагоприятному исходу приводят:

  • Организация тромба, то есть его прорастание соединительной тканью. В этом случае он прочно закрепляется в сосуде и в зависимости от величины тромба и диаметра просвета сосуда, в котором он образовался, тромб в той или иной степени нарушает движение крови по сосудам.
  • Отрыв тромба и его превращение в эмбол. В этом случае оторвавшийся тромб переносится током крови в другие регионы тела закупоривает сосуд, через который он не может пройти, и вызывает нарушения местного кровообращения в данной области (инфаркт миокарда).
  • Гнойное расплавление тромба. При инфицировании тромба в области, где он расположен, может начаться гнойное воспаление. От тромба станут отрываться кусочки и превращаться в эмболы. Помимо нарушений гемодинамики, которые эти эмболы вызовут, закупоривая мелкие сосуды, они будут способствовать диссеминации (распространению) микроорганизмов в различные органы и ткани.

Может развиться ДВС-синдром: преходящее повышение свёртывания крови и образование тромбов во многих микрососудах. Одновременно включается фибринолиз и возникают кровотечения и кровоизлияния.

Значение. Оценку значения тромбоза для организма следует проводить с двух позиций. Прежде всего, тромбоз — это физиологический процесс, направленный на остановку кровотечения из поврежденного сосуда. Однако при патологическом изменении стенок сосудов тромбоз из защитно-приспособительной реакции превращается в патологическую, ведет к развитию нередко очень тяжелых расстройств местного кровообращения, которые могут закончиться инвалидизацией или даже смертью больного.

2016 год № 1

Обмен опытом

Резюме:
Ключевые слова:
Summary:
Key words:

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — относительно распространенная сердечно-сосудистая патология. Точные статистические данные по заболеваемости и смертности от ТЭЛА на сегодняшний день неизвестны, однако по разным данным, она колеблется в диапазоне от 1 до 2 на тысячу населения в год [4, 7]. Смертность при отсутствии лечения ТЭЛА достигает 30 % [8]. Примерно у 10 % больных ТЭЛА развивается молниеносно и приводит к гибели в течение часа после появления первых симптомов. Тромб в полостях правых отделов сердца встречается примерно у 4 % больных с ТЭЛА и ассоциируется с более высоким уровнем ранней смертности [14]. При отсутствии лечения смертность при наличии мобильного тромба в правых отделах сердца составляет 80-100 % [15].

Читайте также:  Сросшиеся пальцы на ногах у новорожденного причины и что это значит

В 1856 году R. Virchov описал 3 механизма внутрисосудистого образования тромбов: 1) замедление тока крови (стаз); 2) изменение состава крови (гиперкоагуляция); 3) повреждение стенки сосуда.

В настоящее время принято выделять первичные и вторичные факторы риска тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и ТЭЛА. Первичные факторы риска генетически заложены — генетические коагулопатии. Вторичные факторы связаны с обездвиживанием (травмы и переломы, хирургические вмешательства и т. д.), злокачественными новообразованиями, хронической венозной недостаточностью (ХВН), наличием катетера в центральной вене, беременностью и родами, поездками на большое расстояние, приеме оральных контрацептивов и др. [3, 13].

Венозный тромбоз практически любой локализации может осложниться развитием ТЭЛА. Наиболее опасными для развития этого грозного осложнения являются флотирующие тромбы. Флотирующий тромб имеет точку фиксации в дистальном отделе венозного русла, остальная его часть расположена свободно в просвете сосуда и на всем протяжении не связана со стенками вены.

Особое место в ряду тромбоэмболии занимают парадоксальные эмболии, которые чаще всего возникают при дефектах перегородок сердца, особенно при открытом овальном окне. В данном случае тромбы из правых отделов сердца через дефекты перегородок попадают в левое предсердие и в левый желудочек, а затем в артериальную систему [1, 10].

В данной статье представлен клинический опыт хирургического лечения флотирующего тромба правого предсердия, обтурирующего открытое овальное окно, в сочетании с ТЭЛА вследствие тромбоза вен нижних конечностей у женщины на фоне приема оральных контрацептивов.

Больная Б., 46 лет, 09.08.12 самостоятельно обратилась в консультативное отделение ФЦ ССХ г. Хабаровска. На момент обращения общее состояние больной средней тяжести. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, непродуктивный кашель, быструю утомляемость. Данные жалобы отмечала в течение недели. Из анамнеза известно, что в течение двух лет принимает оральные контрацептивы («Линдинет», Gedeon Richter). Годом ранее у пациентки выявлен ТГВ правой нижней конечности. Наблюдалась у сосудистого хирурга. При этом оральные контрацептивы не отменялись. По эхокардиографии было выявлено открытое овальное окно, флотирующий лентовидный тромб правого предсердия до 7 см в длину с током крови забрасывалось в правый желудочек через трикуспидальный клапан. Тромб обтурировал открытое овальное окно. Часть тромба длиной 2,5 см расположена в левом предсердии. Расчетное давление в легочной артерии составляло: систолическое — 56/12 mmHg; среднее — 21 mmHg. Регургитация на трикуспидальном клапане 3 степени. В правой нижней конечности выявлен тромбоз поверхностной бедренной вены с признаками реканализации. В левой нижней конечности — тромбоз поверхностной бедренной вены от устья без признаков реканализации. В подвздошных венах тромбов не обнаружено.

В связи с фиксацией головки тромба в бедренной вене имплантация кава-фильтра не выполнялась. С учетом клинической картины, угрозы развития фатальной тромбоэмболии принято решение о проведении тромбэктомии из полости правого предсердия, легочных артерий по жизненным показаниям.

В условиях искусственного кровообращения, холодовой кристаллоидной кардиоплегии («Кустодиол») удалён лентовидный тромб из правого предсердия до 8 см в длину. В межпредсердной перегородке имелось открытое овальное окно до 5 мм в диаметре с расположенным в нем тромбом. Удален тромб из открытого овального окна и левого предсердия 3 см длиной. Выполнена шовная пластика трикуспидального клапана по Де Вега. В условиях гипотермии 18С и циркуляторного ареста проведена тромбэктомия из правой и левой легочных артерий до появления ретроградного кровотока.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Произведен подбор дозировки непрямых антикоагулянтов («Варфарин», Nycomed). Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 17-е сутки. При дальнейшем обследовании дополнительных факторов риска ТГВ и ТЭЛА, таких как тромбофилия, онкозаболевания не обнаружено.

Читайте также:  Домашний уход за ногами народными средствами

Своевременно поставленный диагноз ТЭЛА и адекватная терапия снижают летальность в среднем с 30 % до 2-8 % [8]. Медикаментозными средствами профилактики и лечения ТЭЛА являются тромболитические препараты и непрямые антикоагулянты [1, 5]. Также необходимо выявление и по возможности исключения факторов риска.

Наличие флотирующего эмбологенного тромбоза, неосложненного или осложненного эмболией легочной артерии и ее ветвей, считают абсолютным показанием к неотложному хирургическому вмешательству [9, 13]. При тромбозе системы нижней полой вены и правых камер сердца рекомендуется выполнение тромбэктомии из нижней полой вены, правого предсердия в условиях искусственного кровообращения [2, 3, 9]. Своевременное хирургическое вмешательство при наличии мобильного тромба в правых отделах сердца позволяет снизить летальность до 6-15 % [9, 6], в то время как при своевременной медикаментозной терапии летальность достигает 50 % [6].

Клинический интерес данного случая связан с тем, что открытое овальное окно, представляющее опасность развития парадоксальной тромбоэмболии, выполнило роль «ловушки», которая предотвратила развитие массивной тромбоэмболии легочной артерии с фатальными последствиями для пациентки.

Флотирующий тромб, фиксированный в открытом овальном окне наблюдается довольно редко. Первое клиническое наблюдение описано в 1985 году [11]. К настоящему времени по данной проблеме в мировой литературе опубликовано немногим более 100 статей, представляющих, главным образом, описание единичных случаев успешного хирургического лечения [5, 12].

Что такое тромб и как он выглядит?

Свертывание крови – один из защитных механизмов организма, который позволяет предупредить кровопотерю в случае повреждения целостности сосудистой стенки. К сожалению, иногда процесс приобретает патологический характер, что выражается в беспричинном формировании сгустков внутри сосудов, даже если они не повреждены. Итак, что такое тромб и как он выглядит?

Тромботический сгусток крови представляет собой специфический комок, образованный прижизненно в результате гиперактивности свертывающей системы из фибрина, форменных элементов или других компонентов плазмы. Отвечая на вопрос, как выглядит тромб, важно подчеркнуть, что сгустки крови бывают разными, в зависимости от их размера, состава, стадии образования тромба, качественных характеристик и места расположения. В настоящее время различают несколько видов тромботических образований, которые отличаются по морфологии и локализации в сосудах.

Основные моменты морфологической классификации

В зависимости от того, из чего состоит тромб, будут определяться его основные морфологические характеристики, а именно внешний вид и цвет. По этим критериям специалист может сделать вывод о характере патологического свертывания, некоторых причинах развития процесса, его агрессивности и тому подобное. В настоящий момент науке известны четыре морфологических виды тромбов, среди которых белые, красные, смешанные и гиалиновые кровяные сгустки.

Белые сгустки – результат агглютинации тромбоцитов и фибрина. Эти компоненты крови имеют грязноватый белый цвет, поэтому такие сгустки принято называть еще серыми. Каждый белый тромб – нестойкая субстанция с рельефной поверхностью, которая очень быстро распадается и, как правило, крепится к стенке сосуда. Иногда в состав таких сгустков могут входить лейкоциты – белые форменные элементы крови, которые отвечают за иммунитет.

Образование тромба белого цвета происходит в сердце или крупных артериях, в которых отмечается достаточно быстрый кровоток. Сгустки формируются на стенке сосуда, располагаются перпендикулярно направлению тока крови и склонны объединятся в нестойкие конгломераты.

Среди основных предрасполагающих факторов образования тромботических структур выделяют разного рода повреждения эндотелиальной внутренней оболочки сосудов, включая ее поражение атеросклеротическими отложениями.

Строение тромба красного цвета кардинально отличается от структуры бело-серых сгустков. В состав первых входят красные тельца крови или эритроциты, обогащенные железом. Именно эти форменные элементы крови предают кровянистым сгусткам насыщенного, красного цвета. Эти структуры формируются достаточно быстро, так как процесс их образования происходит в сосудах со слабым током крови. Красный тромб отличается рыхлостью и имеет гладкую поверхность. Сгустки данного типа определяются преимущественно в периферических венах и не склонны объединяться в конгломераты. Красных тромб легко отделяется от сосудистой стенки, поэтому может стать причиной тромбоэмболии, инфаркта или инсульта.

Смешанный тромб является результатом слияния красного и белого кровяного сгустка. Он может находиться абсолютно во всех сосудах человеческого организма, но излюбленная его локализация – крупные вены. Смешанный тромб имеет уникальное строение. У образования выделяют головку, тело и хвостовую часть. Головкой кровяной сгусток смешанного типа крепится к стенке сосуда, тогда как его хвост находится в свободном «плавании» и всегда направлен по току крови. Эти формирования отличаются нестабильной структурой, поэтому легко разрушаются, начиная с хвостового элемента, который, отрываясь, провоцирует закупорку более мелких артерий и вен.

Читайте также:  К чему чешется подбородок что значит, если зудит «борода» у мужчин, почему у женщин и девушек, отчег

Гиалиновый тромб – самый загадочных из всех кровяных сгустков. Связано это с тем, что этапы формирования тромба гиалинового типа и причины его образования пока ученым остаются неизвестными. Доказано, что эти формирования появляются в сосудах человека после сильного шока, перенесенных травм, ожоговой болезни, удара молнии или поражения электрическим током. Его появлению способствует полная временная остановка кровотока. Гиалиновый тромб состоит их лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы, выпавших в осадок, Он может определяться абсолютно во всех сосудистых структурах, но наиболее часто локализуется в капиллярах. Кровяной гиалиновый тромб – частая причина тромбоэмболии с летальным исходом.

Причины развития и виды тромбов

Существует также классификация тромбов, согласно которой принято выделять несколько типов специфических сгустков крови, образующихся только при конкретных патологических состояниях:

  • опухолевый тромб;
  • септический кровяной сгусток;
  • марантический тромб.

Образование опухолевых или метастатических тромбов связано с формированием вторичных очагов злокачественного неопластического процесса. Они появляются только у пациентов, которые страдают раковыми недугами различных органов. Данные образования всегда растут по направлению к правым камерам сердца.

Кровяной тромб септического типа развивается на фоне местного воспаления, с вовлечением в процесс кровеносных сосудов(преимущественно вен) или клапанов сердца. Именно эти места и определяют основную локализацию септических сгустков.

Марантические тромбозы в большей степени поражают поверхностные вены конечностей. Эти кровяные сгустки возникают у людей пожилого возраста на фоне сильного истощения и обезвоживания организма. Их формирование связано с повышением густоты крови и ослаблением силы тока крови.

Какие различают тромбы по расположению в сосудах?

Наиболее распространенная классификация тромбов, которая выделяет типы сгустков в зависимости от их расположения относительно сосудистой стенки, разделяет все внутрисосудочные тромботические образования на пристеночные и окклюзирующие (обтурирующие или закупоривающие) тромбы. Пристеночный фибриновый сгусток определяется в большинстве клинических вариантов в крупных артериях или камерах сердца, а также в аневризмах и пораженных тромбофлебитом глубоких магистральных венах конечностей. Он развивается на фоне хронической сердечной недостаточности, врожденных пороков клапанного аппарата, ишемии миокарда, аритмии и тому подобное.

Обтурирующий тромб – результат роста пристеночного сгустка. Его диагностируют чаще в мелких сосудах. Эта разновидность тромбоза представляет собой наиболее опасный для жизни человека вид заболевания, который нередко имеет летальный исход. Закупаривающий сгусток перекрывает полностью просвет сосуда и лишает орган возможности получать полезные вещества, а также кислород вместе с током крови. Данное состояние провоцирует возникновение инфарктов внутренних структур, инсультов головного мозга, гангрены и других некротических процессов тканей.

Как правило, отрыв тромба у основания его головки сопровождается резким приступом боли (к примеру, при инсульте интенсивно болит голова), нарушение функции органа и развитием необратимых изменений в его структуре.

Согласно месту расположения сгустков, принято выделять:

  • венозные сгустки;
  • тромбы артерий;
  • мелкие кровяные сгустки сосудов микроциркуляторного русла.
  • прогрессирующий сгусток, который образуется в одном сосуде, а по мере своего развития достигает другого;
  • дилатационный тромб в полости аневризмы, который нередко выполняет ее полностью, распирает стенки выпуклости и провоцирует их разрыв;
  • шаровидный тромб, получивший свое название в связи с округлой формой, которая образуется в процессе его роста и постоянной шлифовки током крови.

Любая разновидность тромбоза – опасное для жизни человека состояние, которое нуждается в грамотной диагностике и немедленной коррекции. В настоящий момент именно вид и локализация тромбов определяют дальнейшую тактику лечения пациентов, что на практике может реализовываться путем консервативной терапии или с помощью оперативных методик. Естественно, лучше всего предупреждать развитие кровяных сгустков. Поэтому при появлении первых симптомов нарушений со стороны свертывающей системы крови, по достижению определенного возраста (согласно рекомендациям ВООЗ этот возраст составляет 45-50 лет) следует обратиться к специалисту.

Ссылка на основную публикацию
Тремор подбородка — симптомы, причины, лечение
Почему дрожит рука, или что такое тремор? Болезнь Паркинсона - не единственная патология нервной системы, сопровождающаяся дрожанием той или иной...
Трава пустырника, Государственная фармакопея СССР, XI издание, Выпуск 2, Общие методы анализа, Лекар
54. HERBA LEONURI Собранная в фазу начала цветения и высушенная трава дикорастущего и культивируемого многолетнего травянистого растения пустырника сердечного (пустырника...
ТРАВАТАН капли — инструкция по применению, дозировки, аналоги, противопоказания — Здоровье
Инструкция по применению глазных капель Траватан Глазные капли Траватан применяют при открытоугольной глаукоме. Заболевание связано с повышением внутриглазного давления из-за...
Тренажер Бубновского для дома своими руками, упражнения
Аналог МТБ-1 для дома 60кг Категория: Тренажер Бубновского для дома ●КЗС-011.60 : ●Под заказ Гарантия Компания Bru-Star является производителем, поэтому,...
Adblock detector