ЭРХПГ, ЭПСТ и литоэкстракция по методике «рандеву» по поводу сложного холедохолитиаза

Эпст с литоэкстракцией

Рентгеноскопия + эндоскопия = ЭРХПГ.

Дорошко М. В.

СП «Гланс», г. Минск.

Современное развитие медицинской науки и техники позволяет проводить сегодня такие лечебно-диагностические малоинвазивные вмешательства, о которых еще вчера можно было только мечтать. Это становится возможным благодаря слиянию различных дисциплин и отраслей медицины, которые ранее были совершенно обособлены. Именно рентгенология была и остается ведущей в сегодняшних “тандемах”.

Яркий пример одного из таких “тандемов” рентгенологии и эндоскопии – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и неотделимо связанные с ней эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), литоэкстракция, литотрипсия, дренирование билиарной системы и многое другое. И в этом случае R— кабинет, где проводятся эти вмешательства, следует оснащать или по крайней мере называть уже не кабинетом, а эндоскопической рентгеноперационной (ЭРОП). Такое название оправдывает себя еще и потому, что ЭРХПГ требует седирования пациента с адекватным мониторингом, либо внутривенного наркоза, если речь идет о терапевтических манипуляциях. Таким образом, помимо эндоскопической бригады (врач-эндоскопист и медсестра) в исследовании принимает участие анестезиологическая бригада (врач-анестезиолог и анестезиологическая сестра).

Историческая справка.

ЭРХПГ – это малоинвазивный метод, при котором R-контрастное вещество ретроградно вводится с помощью специального пластикового катетера (канюли) через эндоскоп непосредственно в систему желчного и панкреатического протоков. Сама идея прямого заполнения панкреатобилиарной системы и ее визуализации была осуществлена Pillan на аутопсийном материале еще в 1909 г. Клинически в ходе хирургической операции ее применили Doubliert и Mulholland в 50-е годы (1). Впервые эндоскопическая инспекция Фатерова сосочка описывается в 1961 году, успешная его канюляция в 1965, и только 1968 год, когда McCune описал первую R-грамму структуры желчных и панкреатического протоков, можно в полной мере считать годом рождения нового метода – ЭРХПГ.

Оборудование и аппаратура.

В 70-е годы наряду с разработкой новых видов катетеров и эндоскопических инструментов, продолжается усовершенствование фиброволоконных гибких эндоскопов. Принципиальным считается модификация специальных аппаратов — дуоденоскопов, имеющих боковую оптику, дополнительный подъемник (альбаран), позволяющих не только вводить R-контрастное вещество в протоки, но и проводить лечебные манипуляции. Именно с помощью дуоденоскопа возможно подойти к Фатерову сосочку, визуализировать его, под контролем зрения заканюлировать, ввести R-контрастное вещество в протоки и выполнить необходимые лечебные вмешательства. И здесь критическим моментом выступает как раз диаметр рабочего канала дуоденоскопа, через который врач-эндоскопист продвигает инструменты и манипулирует ими в протоках. Минимальный приемлемый диаметр канала составляет 2,2 мм, что позволяет провести катетер для канюляции, папиллотомы в виде тетевы или иглы, биопсийные щипцы или цитологическую щетку, а также корзинку Дормиа для извлечения мелких конкрементов из холедоха. Таким каналом располагают дуоденоскопы 10-й и 20-й серий системы OES (JF-1020) японской фирмы OLYMPUS, явлющейся бесспорным мировым лидером, хорошо известной своими высококачественными инструментарием и эндоскопами у нас в республике, где они составляют более 80% всего парка гибких аппаратов. Однако ЭРХПГ и ЭПСТ в этом случае возможно проводить только лишь по традиционной методике, с успехом от 70% до 88%. Увеличение диаметра рабочего канала аппарата до 2,8 мм (модель JF-Е) или до 3,2-4,2 мм у операционных дуоденоскопов (OES — JF-1Т40, ТJF-30, EVIS — JF-140R, TJF-140R) позволяет не только применять более надежную современную технику выполнения эндоскопической папиллотомии по направляющей струне, имеющей процент успеха > 90%, но и в полной мере реализовать весь спектр эндоскопических лечебно-диагностических вмешательств на панкреатобилиарной системе протоков.

Клинический аспект.

Особенно актуально сегодня остается выполнение эндоскопического извлечения конкрементов из холедоха у пациентов с механической желтухой. Ведь только диагностика холедохолитиаза без создания адекватного оттока желчи (наружного или внутреннего) не решает проблему. Наоборот, иногда усугубляет ее, так как просто введение в холедох контрастного вещества значительно повышает риск развития холангита и сепсиса, что требует тогда срочного оперативного вмешательства. Владение техникой ЭРХПГ в сочетании с ЭПСТ в корне меняет ситуацию. Доказав в ходе исследования рентгенологически камни в холедохе (Рис. 4), врач-эндоскопист делает следующий шаг – папиллосфинктеротомию и извлекает камни из общего желчного протока через рассеченный сфинктер Одди с помощью корзинки Дормиа. В большинстве случаев это удается и тогда у пациента благополучно разрешается желтуха, исчезает угроза развития билиарного панкреатита, отпадает необходимость срочной хирургической операции. Можно с уверенностью сказать, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия, сопровождаемая литоэкстракцией из холедоха, позволяет избежать холедохотомии при хирургических вмешательствах по поводу ЖКБ, частота холедохолитиаза при которой составляет около 10% (5). Особенно актуально это сегодня в период бурного развития лапараскопической хирургии, когда невозможно мануально пальпировать желчный проток в ходе операции, а интраоперационная холангиография реальна лишь в 70-85% (5).

Читайте также:  Воспаление горла как снять, чем полоскать и чем лечить горло при воспалении

Но, даже если не удается за одно исследование удалить все камни, опытный врач может и должен дренировать холедох. Либо транспапиллярным внутренним дренажем по Soehendra (2), либо назобилиарным наружным зондом по Wurbs (3). Данная методика внутреннего дренирования малотравматична, высокоэффективна и оправдана экономически ввиду относительно невысокой стоимости самого дренажа. Ее широко применяют в зарубежных клиниках также у пациентов с механической желтухой, обусловленной опухолями панкреатобилиарной системы, что в большом проценте случаев устраняет желчную гипертензию, облегчает состояние таких больных и повышает их шансы при возможной операции. В Таблице приводятся результаты опыта голландских врачей Медицинской Академии г. Амстердама по эндоскопическому применению 3,2 мм транспапиллярного дренажа при желтухе опухолевой природы у 1250 пациентов. Средний возраст – 70 лет. Лишь в 10% случаев постановка дренажа была неудачной (4).

Таблица. Результаты применения 3,2 мм транспапиллярного дренажа у 1250 пациентов с опухолями панкреатобиллиарной системы.

Локализация опухоли или стеноза % Устранение желтухи, % Холангит, % Смертность до 30 дней, % Средняя выживаемость, месяцы
Фатеров сосочек 8 100 13
Дистальный отдел холедоха 51 95 8 9 6,4
Средний отдел холедоха 19 71 14 20 5
Бифуркация 22 72 27 20 6

Благодаря широкому арсеналу эндоскопических дренажей различного диаметра и конфигурации, а также инструментов, специально разработанных для таких вмешательств фирмой OLYMPUS, возможно применение этих новых принципов эндоскопической терапии в большинстве стационарных лечебных учреждений республики.

Надеюсь, что эта статья была полезна не только рентгенологам и эндоскопистам, но и врачам других специальностей, ближе познакомив их с новыми возможностями современного тандема “рентгенология + эндоскопия”. Вместе с редакцией журнала постараемся и дальше в рубрике “Интервенционная радиология” информировать читателей о перспективах развития и новостях в этой области.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия — это малоинвазивная операция, в ходе которой устраняется патология большого дуоденального сосочка (БДС), и удаляются камни из желчных протоков при холедохолитиазе, как первичном, так и при постхолецистэктомическом синдроме.

Новейшее эндоскопическое оборудование Научно-практического центра хирургии позволяет качественно, быстро и, самое главное безболезненно проводить исследование внутренних органов.

Показания кэндоскопической папиллосфинктеротомии:

  • Камни в желчных протоках
  • Заболевание большого дуоденального сосочка
  • Опухоль в желчных протоках и большого дуоденального сосочка

Противопоказания к эндоскопической папиллосфинктеротомии:

  • Значительное расширение желчных протоков
  • Острый панкреатит
  • Протяженный папиллостеноз большого дуоденального сосочка
  • Наличие стриктуры в проксимальных отделах общего желчного протока

Анализы перед операцией:

  • Общий анализ крови и мочи
  • Исследование на наличие сифилиса, ВИЧ и гепатиты
  • Коагулограмма
  • Электрокардиограмма
  • УЗИ

Техника эндоскопической папиллосфинктеротомии:

Эндоскопическую папиллосфинктеротомию в НПЦХ проводят под местным обезболиванием. Вводят аккуратно дуоденоскоп до дуоденального сосочка. Через него в желчный проток вводят катетер и контрастную жидкость. Затем осматривают состояние протока, его размеры и наличие камней. Затем в сосочек 12-перстной кишки устанавливают инструмент, по которому проходит ток, и бескровно рассекают ткани.

Медицинская энциклопедия

Медицинская энциклопедия

  • clinic-EdosПубликации

По материалам ХХV МЕЖДУНАРОДНОГО КОНГРЕССА АССОЦИАЦИИ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНЫХ ХИРУРГОВ СТРАН СНГ

«АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ХИРУРГИИ»

СПЕЦИАЛЬНЫЙ ВЫПУСК №1 ВЕСТНИК ХИРУРГИИ АЛМАТЫ

проф. Вишневского В.А.

академика РАН Баймаханова Б.Б.

проф. Степановой Ю.А.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ: ВЛИЯНИЕ РЕГЛАМЕНТАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУР НА ЧАСТОТУ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Дарвин В.В., Онищенко С.В., Краснов Е.А., Колмаков П.Н., Лысак М.М., Варданян Т.С.

Читайте также:  Итразол инструкция по применению показания, противопоказания, побочное действие – описание Itrazol К

ФГБОУ ВО Сургутский государственный университет Минобра России, Сургут, Россия ГБУЗ Сургутская областная клиническая больница, Сургут, Россия

Цель исследования

Оценить влияние клинического внедрения стандартных операционных процедур на улучшение результатов лечения больных механической желтухой при проведении транспапиллярных эндоскопических вмешательств.

Материалы и методы

В период с 2015 г по настоящее время в Сургутской ОКБ на каждую манипуляцию и операцию разработан и внедрен регламент «Стандартная операционная процедура» (СОП) в рамках хирургической безопасности. Цель внедрения СОП – повышение эффективности оказания помощи хирургическим больным:

  • за счет принципов медицинской безопасности;
  • сокращения числа послеоперационных осложнений;
  • исключения ятрогении.

Каждая СОП включает в себя:

  • ресурсы и технологии;
  • кадровое обеспечение;
  • алгоритм исполнения;
  • ожидаемые результаты;
  • критерии оценки (количественные, качественные).

Анализ осложнений транспапиллярных эдоскопических вмешательств (ТПЭВ)

Анализ осложнений ТПЭВ позволил выделить основные группы факторов, способствующих развитию осложнений и сформулировать на основе этого требования и регламентации, отраженные в СОПах.

В течении последних трех лет ЭРХПГ проведена 333 больным механической желтухой:

  • Мужчин было 139 (41,7%), женщин — 194 (58,3%);
  • возраст от 32 до 87 лет. При этом пожилого и старческого возраста с тяжелым преморбидным фоном — 218 больных (65,5%).
  • Злокачественный генез механической желтухи имел место у 76 (22,8%) больных, из них наиболее часто новообразования головки поджелудочной железы (34);
  • доброкачественные генез – у 257 (77,3%), из них холедохолитиаз — у 139.

Выполненные вмешательства и манипуляции

  • ЭРХПГ дополнена ТПЭВ:
  • ЭПСТ – у 170 больных (51,1%),
  • назобилиарное дренирование – у 21 (6,3%),
  • эндоскопическое стентирование – у 92 (27,6%),
  • литоэкстракция из гепатикохоледоха – у 93 (27,9%),
  • эндоскопическая балонная дилятация большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) и стриктур гепатикохоледоха – у 30 (9.0%).

Результаты выполненных транспапиллярных операций

Осложнения при проведении транспапиллярных эндоскопических вмешательств и в раннем послеоперационном периоде возникли у 27 больных (8,1%). Частота осложнений во время и после эндоскопических транспапиллярных вмешательств до внедрения СОПов (2010-2012 гг.) составила 13,0% (х² = 3,841; р = 0,045).

Виды осложнений

  1. Острый панкреатит имел место у 13 (3,9%) пациентов:
  • тяжелый панкреонекроз — у 1,
  • средней тяжести — у 2,
  • легкий – у 10.

Все пролечены консервативно.

  1. Кровотечения из разреза БСДК, имевшее место у 11 больных (3,3%), возникали при проведении манипуляции (9) или клинически проявлялось через 6 – 12 часа после эндоскопического вмешательства (2), что потребовало проведения эндогемостаза (комбинация инъекционного метода и АПК) и консервативной гемостатической терапии, которые были успешными у всех пациентов.
  2. У 3 (0,9%) больных отмечена перфорация ретродуоденальной части холедоха – диагностирована во время проведения вмешательства. У всех больных коррекция проведена эндоскопически: путем установки стента в холедох у 1 больного, назобилиарное дренирование в сочетании с дополнительным зондовым дренированием просвета ДК выполнено у 2 человек.

Эндоскопическая коррекция в сочетании с комплексной консервативной терапией была эффективной у всех пациентов.

Заключение

Внедрение системы хирургической безопасности, включая разработку и внедрение СОП, обеспечивает статистически значимое снижение частоты осложнений транспапиллярных эндоскопических вмешательств, их своевременную диагностику и эффективную коррекцию.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ и их лечение

Коханенко Н.Ю., Антипова М. В, Глебова АВ, Кашинцев А.А., Вавилова О.Г., Сериков В.А.

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», Санкт-Петербург, Россия

С появлением магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в диагностике заболеваний желчных протоков ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), осложнения которой (4-5%) заканчиваются летальным исходом почти в 0,5%, к счастью, стала применяться все реже и реже. Но эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в настоящее время заняла основное место в лечении холедохолитиаза, стеноза терминального отдела холедоха. Эта операция далеко не безопасна, что нужно иметь ввиду при выборе метода лечения.

Цель исследования

  • проанализировать результата ЭПСТ,
  • определить частоту осложнений эндоскопической операции,
  • методы ее профилактики.

Материалы и методы

За последние 5 лет в клинике выполнено 357 ЭПСТ.

  • Женщин было 72,7%, мужчин – 27,3%.
  • Возраст больных варьировал в пределах от 23 до 92 лет, средний — составил 55,8 лет.

Виды осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии

Острый панкреатит

Самым частым осложнением был острый панкреатит – 59 (16,5%) больных, в том числе гнойно-некротический парапанкреатит – 7 (2,0%).

Минимально-инвазивными методами пролечили 5 больных, которые закончились летальным исходом у 3.

Двух больных оперировали, выполнена некрсеквестрэктомия, дренирование парапанкреатической клетчатки. Больные находилась в стационаре около 2 месяцев. Выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение с гнойным свищем. Только гиперамилаземия отмечена у 97 (27,2%) пациентов.

Читайте также:  Повышен С-реактивный белок причины и способы снижения

Кровотечение

Кровотечение из большого дуоденального сосочка отмечено у 17 (4,8%) пациентов. Эндоскопически его удалось остановить у 16 (94,1%) больных. В одном случае эндоскопический гемостаз был неэффективен и пришлось прибегнуть к лапаротомии, дуоденотомии, прошиванию кровоточащего сосуда. Пациент умер.

Другие осложнения (были более редкими)

В одном случае при попытке удалить крупный конкремент (около 2 см), последний вклинился и обломилась корзинка Дормиа. Больной был оперирован – холедохотомия, дуоденотомия. Выполнено удаление вклиненного камня и остатков корзинки Дормиа. Послеоперационный период осложнился острым панкреатитом и формированием дуоденального свища, который закрылся после назоэнтерального дренирования и исключения энтерального питания на 53 сутки.

Ретродуоденальная перфорация

У 4 (1,1%) больных возникла ретродуоденальная перфорация, которая в трех случаях была замечена через несколько часов после ЭПСТ. Разрыв удалось клипировать (предварительно дренировав вирсунгов проток), консервативное лечение было эффективным. У одной пациентки все-таки сформировался парапанкреатический абсцесс, который успешно был дренирован под контролем УЗИ.

Выводы

Осложнения после ЭПСТ возникают в 22,7%, которые заканчиваются летальным исходом в 4,9%, а общая летальность после ЭПСТ составляет 1,1%. Поэтому следует осторожно подходить к выбору метода лечения холедохолитиаза. Камни более 1-1,5 см надежнее и безопаснее удалять оперативным путем.

ОСЛОЖЕНИЯ ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ

Курбонов К.М., Назирбоев К.Р., Расулов Н. А.,

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, Таджикистан. ГУ «Комплекс здоровья Истиклол», Душанбе, Таджикистан

Цель исследования

Улучшение результатов эндоскопических транспапиллярных вмешательств при доброкачественных заболеваниях терминального отдела холедоха и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Материалы и методы

Проанализированы результаты комплексной диагностики и лечения 5120 пациентов с доброкачественными заболеваниями:

  • жёлчевыводящей системы (n=4854),
  • поджелудочной железы (n=146)
  • патологии БСДК (n=120) за последнее 15 лет.

Всего 1266 (24.7%) пациентам из 5120 выполнены эндоскопические вмешательства с диагностической и лечебной целью. Из них диагностические транспапиллярные вмешательства осуществлены у 440 (34.8%) пациентов, а лечебные вмешательства на БСДП выполнены – у 614 (48.4%) больных. ЭРХПГ выпонить не удалось у 212 (16.8%) больных, эти больные были оперированы без эндоскопической попытки ликвидировать патологию холедоха и БСДК.

Осложнения после эндоскопических вмешательств на БСДК

После выполнения эндоскопических ретроградных транспапиллярных вмешательств в раннем послеоперационном периоде у 112 (8.8%) пациентов отмечали специфические постэндоскопические осложнения.

В отдаленном послеоперационном периоде нарушения проходимости желчевыводящих путей различной степени выраженности и характера в сроки от 6 месяцев до 10 лет установлено у 73 (5,7%) пациентов.

В целом постэндоскопические осложнения были выявлены у 185 (14.6%) больных.

Результаты

После выполнения транспапиллярных эндоскопических вмешательств отмечали различные послеоперационные осложнения. Следует отметить, что немаловажную роль в возникновении выше названных ошибок играют и топографоанатомические изменения в двенадцатиперстной кишке и в области БСДК, имеющие место у 28 (25%) пациентов. В послеоперационном периоде летальные исходы отмечали у 5 пациентов. Причиной летальных исходов в 3 наблюдениях явился панкреонекроз, в 2 — забрюшинная флегмона, обусловленная перфорацией двенадцатиперстной кишки.

В различные сроки (от 6 до 10 лет) в отдалённом периоде после эндоскопических транспапиллярных вмешательств в 73 наблюдениях отмечали осложнения в виде:

  • механической желтухи в 51 (4%) наблюдений;
  • гнойного холангита – у 22 (1.7%) пациентов, обусловленной различной степенью выраженности рестеноза БСДК.

По мере увеличения сроков наблюдения после выполнения ЭПСТ у в группе пациентов наблюдали увеличение количества рестенозов БСДК (38 больных). В сроки от 2 до 5 лет она составила 22 больных, а после 5 до 10 лет – 8. Отмечено некоторое замедление уменьшения продольных размеров соустий.

В итоге в сроки до 10 лет с длиной разреза при ЭПСТ от 11 до 15 лет рестеноз сформировался у 21 пациента, в то время как за эти же сроки при длине продольного разреза от 16 до 20 мм частота рестеноза БСДК имела место у 9 больных, а при длине продольного разреза более 20 мм рестеноз наблюдали лишь у 5 пациентов.

Таким образом, выполнение парциальных и небольших разрезов при ЭПСТ является одной из основных причин развития рестеноза БСДК.

Заключение

Эндоскопические транспапиллярные диагностические и лечебные вмешательства при доброкачественных заболеваниях билиопанкреатодуоденальной зоны сопровождаются ранними и отдаленными специфическими осложнениями, требующими комплексной профилактики.

Ссылка на основную публикацию
Эреспал при сухом кашле состав, действие, показания, применение
Таблетки от кашля Эреспал Описание лекарственной формы Эреспал от кашля продаётся в двух формах: таблетками и микстурой. Стоимость зависит от...
Эндопротезирование брюшного отдела аорты
Лечение и профилактика аневризмы брюшной аорты Общие сведения. Аневризма брюшной аорты – что это за болезнь? Аорта является самым крупным...
Эндопротезирование коленного сустава в Москве – низкие цены на операции в клиниках МЕДСИ
Эндопротезирование суставов Эндопротезирование суставов (артропластика) – операция, направленная на частичную или полную замену соединения эндопротезом из современного материала. Хороший протез...
Эритема фото, симптомы и лечение (узелковая, многоформная, кольцевидная, токсическая)
Полиморфная экссудативная эритема Многоформная (полиморфная, мультиформная) экссудативная эритема – хроническое заболевание, сопровождающееся появлением специфической сыпи. Основным отличием от других форм...
Adblock detector