Хирургические против медикаментозных вмешательств при хроническом риносинусите с назальными полипами

Cochrane

Актуальность

Назальные полипы (полипы носа) — распространенные доброкачественные образования слизистой оболочки носа. У некоторых людей они могут не вызывать никаких симптомов, но у других они могут привести к назальной обструкции (закупорке носовых ходов), отеку слизистой носа, ощущению давления в области лица и нарушению обоняния (потере ощущения запахов). Частота встречаемости симптоматических назальных полипов с возрастом увеличивается, и они чаще бывают у мужчин, чем у женщин. Причины назальных полипов до конца не изучены, но они могут быть следствием хронического (длительного) воспаления слизистой оболочки носа («хронический риносинусит с назальными полипами»). Хронический риносинусит с назальными полипами можно лечить медикаментозно, например, такими лекарствами, как топические/местные (интраназальные) стероидные спреи, или хирургическим/оперативным путем (например, назальная полипэктомия с эндоскопической хирургией синусов (околоносовых пазух) (ЭХС, ESS) или без ЭХС) . Однако, неясно, какая стратегия лечения является наиболее эффективной.

Характеристика исследований

Четыре рандомизированных контролируемых испытания с участием 231 пациента с хроническим риносинуситом с назальными полипами, включены в этот обзор. Число пациентов в каждом исследовании варьировало от 34 до 109. Исследования проводили в ЛОР-отделениях в ряде европейских стран. Все пациенты были взрослые, и большинство из этих исследований включали больше мужчин, чем женщин. Во всех исследованиях пациенты были рандомизированы (случайным образом распределены) в группы с хирургическим или медикаментозным лечением (таким как антибиотики или таблетки стероидов или инъекции стероидов) в дополнение к топическим/местным стероидам, применяемым в виде назальных спреев или капель. Оба типа применяемого лечения (хирургического и медикаментозного) широко варьировали между исследованиями, и не позволили рассмотреть все исследования вместе. Поэтому мы рассмотрели группы лечения в четырех исследованиях как три отдельные пары сравнения вместо просто «хирургическое» против «медикаментозного» лечения.

Основные результаты

Основными мерами исходов были сообщаемые пациентами показатели специфических (по отношению к заболеванию) симптомов и показатели связанного со здоровьем качества жизни, а также общие показатели качества жизни, связанного со здоровьем. Не было выявлено важных различий между группами, как в в показателях специфических (по отношению к заболеванию) симптомов, сообщаемых пациентами, так и в показателях качества жизни, связанного со здоровьем. Два исследования (одно из которых сравнивало «ЭХС плюс топические стероиды» против «антибиотики плюс высокие дозы топических стероидов», другое сравнивало ЭХС против системных стероидов) не обнаружили различий в общих показателях качества жизни, связанного со здоровьем.

Два исследования сообщили об изменениях в размерах полипов (когда их оценивали с помощью эндоскопии), используя показатели в баллах. Одно исследование (ЭХС против системных стероидов), сообщило о существенно лучших показателях в группе хирургического лечения, чем в группе стероидов, через 12 месяцев. В другом исследовании («ЭХС плюс топические стероиды» против «антибиотики плюс высокие дозы топических стероидов») не было обнаружено различий между группами.

Не было сообщений о различиях между различными группами медикаментозного и хирургического лечения в каких-либо исследованиях для каких либо других объективных (оцениваемых клиницистом) измерений. Во всех исследованиях не сообщали о частоте осложнений, а носовые кровотечения были наиболее часто описываемыми осложнениями как при хирургическом, так и при медикаментозном лечении; о тяжелых осложнениях в обеих группах сообщали редко.

Эти доказательства не показывают, что один метод лечения лучше, чем другой, в отношении показателей симптомов, сообщаемых пациентами, и оценки качества жизни. К одному положительному результату (показатели размеров полипов) из нескольких исследований, рассматривающих ряд различных сравнений, следует относиться с соответствующей осторожностью, особенно, если клиническая значимость меры является неопределенной. Не существует достаточных доказательств, чтобы сделать окончательные выводы о наиболее соответствующем лечении этого состояния. Хронический риносинусит с назальными полипами имеет значительные последствия в отношении качества жизни и использования услуг здравоохранения. Дальнейшие исследования, изучающие эту проблему, обоснованы.

Читайте также:  Прегнакеа® (Pregnacare®) - инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочные

Качество доказательств

В целом, мы обнаружили, что эти доказательства были низкого или очень низкого качества. Наша уверенность в оценках этих исследований низкая; дальнейшие исследования, весьма вероятно, изменят эти оценки. Были серьезные ограничения в том, как были проведены исследования или как о них сообщали (или и то, и другое), и в том, что число участников было небольшим. В дополнении, некоторые из схем лечения, используемых в испытаниях, больше не являются стандартами терапии для пациентов с хроническим риносинуситом с назальными полипами.

Эти доказательства актуальны по 20 февраля 2014 года.

Отделение оториноларингологии


Полипоз носа

Носовые полипы представляют собой воспалительно-гиперпластические образования слизистой оболочки носа и развиваются при хронических рецидивирующих синуситах. Полипоз носа рассматривается с позиции этиологии как многофакторное заболевание. Значительная роль отводится инвазии вирусной инфекции с последующей персистенцией вирусов в клетках на фоне измененной иммунореактивности организма. Предполагается участие микробной флоры в развитии полипоза. Однако окончательное суждение об этиологических факторах полипоза носа еще не определено.

Патогенез. До настоящего времени патогенетические механизмы образования носовых полипов остаются неясными и являются предметом широкого обсуждения ринологов. Известно, что в патогенезе полипозных риносинуитов имеют значение хроническое воспаление, изменения свойств гликопротеинов базальной мембраны, вазодилятация, экссудация, отложение фибрина и его организация. Большую роль в развитии полипозных риносинуитов играют иммунопатологические процессы. Полипы покрыты обычным мерцательным эпителием, базальная мембрана которого утолщена. Подслизистый слой содержит, как правило, большое количество эозинофилов, а также лимфоциты и плазматические клетки. Редко встречающиеся железы продуцируют муцин с нейтральным pH. Нервных окончаний в полипозной ткани нет. В ткани полипа присутствуют следующие биологически активные вещества (медиаторы): гистамин, серотонин, лейкотриены (LTC4, LTD4, LTE4, LTB4), норэпинефрин, кинины и, возможно, простагландин PGD2. Содержание гистамина в носовых полипах выше, чем в нормальной слизистой оболочке. Также по сравнению с сывороткой крови отмечено повышение содержания IgA и IgE, а в некоторых случаях IgG и IgM. Доказано, что IgE-обусловленные заболевания (атопия) не являются причиной образования полипов носа, но когда присоединяется атопия, течение полипоза усугубляется. Обычно носовые полипы делят на инфекционные, то есть вызванные хроническим гнойным воспалением, и аллергические. Для первых характерна нейтрофилия носового секрета, гнойные выделения из носовых ходов и отсутствие эффекта от стероидной терапии, для вторых – эозинофилия носового секрета, слизистые и водянистые выделения, хорошее лечебное действие стероидных препаратов. Строма нейтрофильных полипов инфильтрирована нейтрофильными лейкоцитами, эозинофилы отсутствуют. Именно такие полипы обнаружены у 25% детей, больных муковисцидозом. Нейтрофильные полипы наблюдаются и при врожденной недостаточности АТФ-азы в ресничках мерцательного эпителия. Нейтрофильный характер полипозной ткани выявлен у 10-15% взрослых, страдающих полипозными синуситами. Поскольку такие полипозные изменения слизистой оболочки обычно связаны с хроническим гнойными риносинуситами, логично предположить, что любое хроническое воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей у взрослых может привести к формированию нейтрофильных полипов. Что касается эозинофильных полипов, то взаимосвязь между ними и атопической аллергией недостаточно ясна. Против аллергической теории свидетельствует тот факт, что носовые полипы крайне редко встречаются у детей и лиц молодого возраста с аллергическими дерматитами или атопической формой бронхиальной астмы. Известно также, что почти у 50% больных с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты обнаруживают эозинофильные полипы.

Клиника. Ведущим симптомом полипоза носа служит чувство заложенности носа. Это ощущение у больного возникает уже вначале болезни, в период формирования носовых полипов, хотя носовое дыхание еще может оставаться свободным. Эти признаки обусловлены блокадой верхних отделов полости носа формирующимися полипами, вследствие чего уменьшается контакт рецепторов слизистой оболочки носа этой области с вдыхаемой струей воздуха. В результате недостаточной аэрации верхних отделов, замедленного мукоцилиарного транспорта происходит застой слизи, вязкий секрет стекает в носоглотку. Частичная заложенность носа во время сна может переходить в полную блокаду носового дыхания. Сон становится беспокойным, по утрам больные жалуются на ощущение сухости в глотке, чувство першения в горле. Может присутствовать симптом клапана. Вдох осуществляется легче, чем выдох. При выдохе создается ощущение, что носовая полость перекрывается заслонкой. С течением времени заложенность носа прогрессирует и может наступить полная блокада носового дыхания. Чихание для полипоза носа не характерно. Значительно нарушается обоняние вплоть до аносмии. Носовые кровотечения не свойственны полипам носа. Выделения густые, вязкие, светлой окраски. При присоединении вторичной микробной инфекции они становятся гнойными, зеленоватыми. Длительное нарушение носового дыхания нарушает лимфо- и кровообращение в области головного мозга, что ведет к появлению головных болей, быстрой утомляемости, снижению работоспособности. Диагностика полипов носа не представляет значительных трудностей. При передней риноскопии видны серого или серовато-белого цвета полипы. Полипы имеют гладкую, блестящую поверхность. Они не спаяны с окружающими тканями, мало чувствительны, не кровоточат, подвижны при отодвигании их зондом. Консистенция их мягкая. Обычно полипов бывает множество, они обнаруживаются в обеих половинах носа. Чаще полипы исходят из клеток решетчатого лабиринта. Их можно обнаружить в среднем и верхнем носовых ходах. Иногда они заполняют всю полость носа. Одиночные полипы, свисающие в носоглотку, блокируют хоаны и называются хоанальные полипы. Для диагностики хоанальных полипов необходима задняя риноскопия. Для суждения о распространенности полипов носа и решении вопроса о лечебной тактике показана компьютерная томография в коронарной и аксиальной проекциях. Дифференциальная диагностика полипов носа проводится с муковисцидозом. Муковисцидоз, врожденный семейный кистофиброз поджелудочной железы наблюдается чаще у детей. Заболевание обусловлено поражением секреторных клеток целого ряда желез (поджелудочной, бронхиальных, слизистой оболочки носа и др.). Для него характерно повышение вязкости панкреатического сока, бронхиального секрета, носовой слизи и т.д., а также закупорка мелких выводящих протоков желез, которая приводит к кистозным изменениям последних. Дети и молодые люди до 16 лет при наличии полипоза носа должны быть обязательно обследованы на муковисцидоз. Первичная цилиарная дискинезия проявляется как синдром Картагенера (Kartagener). Это редкое генетическое заболевание (аутосомно-рецессивный тип наследования), которое характеризуется бронхэктазами, хроническим полипозным риносинуситом и обратным расположением внутренних органов. Данная патология встречается с частотой 1:20000 и связана с нарушением нормального строения динеиновых белковых нитей в ворсинках эпителиальных клеток, что делает их неподвижными и приводит к несостоятельности мукоцилиарного клиренса. Кроме того, обнаруживается неподвижность жгутиков сперматозоидов и, как следствие этого, мужское бесплодие. Часто полипоз носа служит проявлением системного заболевания и наблюдается при аспириновой триаде: неатопическая, как правило, гормонозависимая астма, непереносимость аспирина и полипоз носа. Аспириновая триада (синдром Видаля) характеризуется наиболее злокачественным течением полипоза носа, приводящим к полной обструкции носового дыхания, быстрым наступлением рецидивов после хирургического лечения. В большинстве случаев имеет место бронхоспастический тип непереносимости аспирина. Как правило, в начале заболевания имеются только две составные части триады: астма и непереносимость аспирина. Полипоз носа присоединяется через несколько месяцев или лет. Дифференциальная диагностика полипов носа проводится с новообразованиями. По числу ошибок в диагностике новообразовании носа лидирует инвертированная папиллома носа. Это доброкачественная опухоль, возникающая из эпителия носовой полости. Она характеризуется высоким уровнем рецидивов. Больные переносят многократные операции – полипотомии. Инвертированную папиллому можно заподозрить по одностороннему характеру поражения, склонностью к распространению в соседние с полостью носа структуры, неэффективности противовоспалительной терапии. Поэтому больные с односторонним полипозом носа нуждаются в эндоскопическом исследовании, КТ, гистологическом изучении удаленной ткани.

Читайте также:  Гидроксид магния при каких состояниях и как применяют, где содержится

Лечение полипоза носа предполагает консервативную терапию и хирургическое вмешательство. Медикаментозное лечение заключается в использовании топических кортикостероидов (капли, спрей), системных кортикостероидов, а при их неэффективности показано хирургическое лечение (полипотомия, эндоскопическая этмоидотомия). Новейшие интраназальные кортикостероиды (фликсоназе, назонекс) имеют низкую биодоступность и могут применяться длительное время (годы) не вызывая побочных эффектов (сухости в носу, кровоточивость, перфорации носовой перегородки). Использование топических кортикостероидов эффективно без хирургического вмешательства, если полипозные разрастания не выходят в общий носовой ход. Длительность применения не менее 6 месяцев. После улучшения носового дыхания, обоняния, ринореи суточную дозу можно снизить в 2 раза. Однако с момента начала лечения должно пройти как минимум половина срока. Применяются и другие методы патогенетического медикаментозного лечения полипоза носа: антибиотики (макролиды), антилейкотриеновые препараты – аколат 20 мг 2 раза в сутки, антимедиаторы – эреспал – 80 мг по 1 таблетке утром и вечером, детям в сиропе. Хирургическое вмешательство широко используется для лечения полипов носа. Однако, высоко число рецидивов, требующих повторных операций. Возможны осложнения эндоскопических операций с формированием синехии в полости носа. При гнойной инфекции сопутствующей полипам в ранние сроки (в среднем 7 дней) после оперативного вмешательства глюкокортикостероиды не назначаются. После операции, чем травматичнее она проведена, возникает повышенное образование фибринового матрикса как следствие посттравматической воспалительной реакции, происходит депонирование коллагена фибробластами и формирование рубцовой синехии. Реабилитация больных после эндоназальных операций определяется стадией раневого заживления: экссудативная (воспалительная), пролиферативная и репаративная. Первые 7-12 суток послеоперационное поле покрывают кровяные сгустки. Затем появляются грануляции, которые через 2-4 недели покрывают всю раневую поверхность. На 3-5 неделе отекают ткани. Отек исчезает через 7-12 недель. Нормализация состояния оперированных начинается с 4 недели, чаще – на 12-18 неделе после операции.

Читайте также:  Кефир от похмелья - почему помогает и может ли навредить

Тактика ведения послеоперационного периода. Тампонада операционной полости осуществляется резиновыми пальцевыми тампонами. После их удаления через 24-48 часов ежедневно промывается нос, используются физиологической концентрации солевые растворы, процедуру выполняет сам пациент в течение 1-2 недели. Целесообразно добавлять антисептики, муколитики, бактериофаги. Не рекомендуется использовать для туалета полости носа масляные капли, мази на основе вазелина и ланолина. Следует избегать инструментального туалета раневых поверхностей, нарушающих регенерацию тканей. Эндоскопический осмотр проводить через 2 недели после операции. При удовлетворительном состоянии – через 1-3 месяца. Местная кортикостероидная терапия обязательна.

Носовые полипы

Носовые полипы

Носовые полипы являются наиболее распространенными доброкачественными опухолями полости носа. Они представляют собой мягкие полупрозрачные наросты округлой формы. Полипы образовываются в результате доброкачественного разрастания слизистой оболочки носовой полости и могут появиться в любом возрасте.

Причина возникновения полипов неизвестна. Иногда их образование связано с другими заболеваниями, в частности с астмой и синуситом. Нередко встречается так называемая «аспириновая триада» (сочетание бронхиальной астмы, непереносимости аспирина и назальных полипов).

Какие симптомы наблюдаются?

  • Заложенность носа
  • Ощущение заложенности носа
  • Снижение или отсутствие обоняния и вкуса
  • В некоторых случаях головная боль
  • Постоянный насморк (с выделениями из носа или без них)

Как проводится диагностика?

Носовые полипы диагностируются с помощью ринофиброскопии. Это простое и быстрое обследование, которое можно пройти во время консультации в кабинете отоларинголога. В случае наличия полипов будут видны бледные и полупрозрачные скопления с обеих сторон носа. При суперинфекции наблюдаются слизисто-гнойные выделения.

Оценить точные размеры полипов можно при помощи КТ.

Как будет проходить лечение?

Существует несколько степеней полипоза. В легких случаях полипы можно лечить только медикаментозно, либо путем местного применения кортизона через нос. В более тяжелых случаях кортизон вводится перорально или инъекционно. При лечении применяются только низкие дозы кортизона, так как наряду с улучшением дыхания, обоняния и уменьшением полипов препарат может вызвать серьезные побочные эффекты.

Если медикаментозное лечение не дает результатов, то применяется хирургическое вмешательство. Операция проводится под общим наркозом. Во время нее путем назальной эндоскопии полностью удаляются полипы. Операция длится около двух часов. Результат в значительной степени зависит от опыта хирурга.

Эндоскопия используется совместно с микродебридером, который отделяет полипы от здоровой ткани и отсасывает их, но не отрывает (в отличии от других хирургических методов), благодаря чему операцию можно провести быстрее, чище, эффективнее и без кровотечения. Как правило, пациента выписывают из больницы максимум через 24 часа.

Ссылка на основную публикацию
ХВН — хроническая венозная недостаточность нижних конечностей
Степени венозного застоя Венозный застой не является отдельным заболеванием. Это комплексное нарушение работы кровеносных сосудов, при котором сохраняется нормальный приток...
Фототерапия новорожденных — ГБУЗ ЯНАО
Новорожденную девочку погубила лампа? Страшное происшествие в Рязани: в смерти младенца обвиняют медсестру К рождению долгожданной внучки бабушка Лена кропотливо...
Фотоэпиляция у метро Таганская, Москва — 5 мест �� (адреса, отзывы) HipDir
Эпиляция на Таганской Современный человек тщательно следит за состоянием своей кожи. Существенно нарушить ее эстетический вид может нежелательная растительность на...
ХГЧ (Хорионический гонадотропин), 5-18 недель беременности — исследование из раздела «Панель прената
Исследование уровня хорионического гонадотропина в крови (ХГЧ) Хорионический гонадотропин человека - специфический гормон беременности. Гликопротеин - димер с молекулярным весом...
Adblock detector