Хирургическая анатомия почек

Детская урология PEDUROLOGY.RU

  • Что и как мы лечим?
    • Заболевания
    • Жалобы и симптомы
    • Видео «Детская урология»
    • Почки, лоханка, мочеточник
    • Публикации

Диагностика

  • Нефросцинтиграфия. Радиоизотопное исследование
  • Общий анализ мочи у детей. Расшифровка показатели норма
  • Компьютерная томография
  • Внутривенная (экскреторная) урография
  • УЗИ почек и мочевого пузыря
  • Урофлоуметрия
  • Цистометрия
  • Цистоскопия. Уретроскопия
  • Цистография у детей
  • Консультация ОН-ЛАЙН
    • Консультация УРОЛОГА
    • Консультация ЭНДОКРИНОЛОГА
    • Консультация НЕФРОЛОГА

ЗАХАРОВ
Андрей Игоревич
к.м.н., врач высшей категории
детский уролог андролог

ШУМИХИНА
Марина Владимировна
врач высшей категории,
к.м.н., врач нефролог

БЛОХ
Софья Павловна
врач высшей категории,
к.м.н., врач эндокринолог

Запись на консультацию:

8 (499) 254-10-10

Электронная почта для записи к урологу
pedurology@mail.ru

Вопросы по работе отделения
info@pedurology.ru

+7(903) 770 69 96

Запись на косультацию к специалистам отделения урологии

Корзникова И.Н.
8 (499) 254-10-10

Меновщикова Л.Б.
8(499) 254-10-10

Склярова Т.А.
8(499) 254-10-10

Петрухина Ю.В.
8 (499) 254-10-10

Официальный сайт
Филатовской детской больницы
FILATOVMOS.ru

Удвоение почки

Удвоение почки — это самая частая аномалия почки, встречающаяся у 1 из 150 новорожденных, причем у девочек в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Она может быть одно- и двусторонней.

Возникновение удвоения почки связано с расщеплением мочеточникового зачатка в самом начале или на пути перед врастанием его в нефрогенную бластему. Верхний сегмент почки составляет около 1/3 всей почечной паренхимы, дренируется верхней группой чашечек, впадающих в отдельную лоханку. В лоханку нижнего сегмента впадают средняя и нижняя группы чашечек. Примерно в половине случаев каждый сегмент удвоенной почки имеет изолированное кровообращение из аорты.

Мочеточники, отходящие от лоханок удвоенной почки, проходят рядом, зачастую в одном фасциальном влагалище, и впадают в мочевой пузырь либо раздельно, либо сливаются в один ствол на том или ином уровне. При слиянии мочеточников речь идет о неполном их удвоении.

Это состояние чревато возникновением уретероуретерального рефлюкса, связанного с несинхронным сокращением и расслаблением ветвей мочеточника. Уретероуретеральный рефлюкс является функциональным препятствием, способствующим застою мочи, развитию пиелонефрита. При полном удвоении мочеточника основной ствол, отходящий от нижнего сегмента удвоенной почки, открывается в углу мочепузырного треугольника, а второй — рядом или дистальнее (закон Вейгерта-Мейера). Нередко устье удвоенного мочеточника оказывается суженным, что приводит к образованию кистозной полости, вдающейся в просвет мочевого пузыря (уретероцеле) и расширению мочеточника (мегауретер).

Клиника и диагностика. Удвоение почки и мочеточников в ряде случаев является причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса ввиду неполноценности замыкательного механизма устьев. Чаще рефлюкс происходит в нижний (основной) сегмент удвоенной почки. Аномальное строение почки и мочеточников способствует развитию различных приобретенных заболеваний (примерно в 30%), среди которых на первом месте стоит пиелонефрит, наиболее часто поражающий верхний пиелон, быстро разрушая его и вызывая вторичное сморщивание паренхимы. При этом соответствующий мочеточник оказывается значительно удлиненным, расширенным, извитым (мегауретер). Человек с удвоенной почкой может прожить долгую жизнь без каких-либо жалоб и клинических проявлений. Аномалия обнаруживается обычно при обследовании по поводу пиелонефрита. На экскреторных урограммах или кт верхний пиелон может не выявляться вследствие его функциональной неполноценности. Однако опосредованно можно судить о его существовании на основании смещения нижнего сегмента вниз и латерально и уменьшенного количества чашечек. При подозрении на удвоение почки необходимо выполнять отсроченные снимки через 1-6 ч. При цистоскопии устье добавочного мочеточника обнаруживается дистальнее основного. Наличие большого уретероцеле затрудняет цистоскопию иногда настолько, что не удается идентифицировать устья мочеточника.

Лечение.

Оперативное лечение при удвоении почек и мочеточников показано в следующих случаях: при полной анатомической и функциональной деструкции одного или обоих сегментов почки (производят геминефруретерэктомию или нефрэктомию); при рефлюксе в один из мочеточников (накладывают уретероуретеро- или пиелопиелоанастомоз; если имеется рефлюкс, производят антирефлюксную операцию — подслизистую туннелизацию мочеточников одним блоком); при наличии уретероцеле (показано его иссечение с неоимплантацией мочеточников в мочевой пузырь, а в случае гибели соответствующего сегмента почки уретероцеле можно не иссекать, а удалить лапароскопически нефункционирующий сегмент почки и мочеточник максимально близко к мочевому пузырю во избежание развития эмпиемы культи).

Если Вы хотели бы получить больше информации, пожалуйста,

свяжитесь с нами или обратитесь к врачу для получения

конкретных рекомендаций диагностики и лечения .

Сегментарное строение почки. Сегменты почки.

В почке 4 трубчатые системы: артерии, вены, лимфатические сосуды и почечные канальцы. Отмечается параллелизм между сосудами и экскреторным деревом (сосудисто-экскреторные пучки). Наиболее выражено соответствие между внутриорганными ветвями почечной артерии и почечными чашками. Исходя из этого соответствия, для хирургических целей в почке различают сегменты, составляющие сегментарное строение почки.

Различают пять сегментов в почке: 1) верхний сегмент — соответствует верхнему полюсу почки; 2, 3) верхний и нижний передние — расположены спереди лоханки; 4) нижний сегмент — соответствует нижнему полюсу почки; 5) задний сегмент — занимает две средние четверти задней половины органа между верхним и нижним сегментами.

Мочеточник.

Мочеточник, ureter, представляет собой трубку около 30 см длиной. Диаметр его равняется 4 — 7 мм. От лоханки мочеточник непосредственно за брюшиной идет вниз и медиально в малый таз, там он направляется ко дну мочевого пузыря, стенку которого прободает в косом направлении. В мочеточнике различают pars abdominalis — до места его перегиба через linea terminalis в полость малого таза и pars pelvina — в этом последнем. Просвет мочеточника не везде одинаков, имеются сужения: 1) близ перехода лоханки в мочеточник, 2) на границе между partes abdominalis и pelvina, 3) на протяжении pars pelvina и 4) около стенки мочевого пузыря. У женщины мочеточник короче на 2 — 3 см и отношения его нижней части к органам иные, чем у мужчины. В женском тазу мочеточник идет вдоль свободного края яичника, затем у основания широкой связки матки ложится латерально от шейки матки, проникает в промежуток между влагалищем и пузырем и прободает стенку последнего в косом, как и у мужчины, направлении.

Читайте также:  N00—N08 Гломерулярные болезни МКБ-10 версия 2015

Строение. Стенка мочеточника, так же как и лоханки с чашками, состоит из трех слоев: наружного — из соединительной ткани, tunica adventitia, внутреннего — tunica mucosa, покрытого переходным эпителием, снабженного слизистыми железками; между tunica adventitia и tunica mucosa располагается tunica muscularis. Последняя состоит из двух слоев (внутреннего — продольного и наружного — циркулярного), которые не связаны с мускулатурой мочевого пузыря и препятствуют обратному току мочи из пузыря в мочеточник.

У места впадения мочеточника в пузырь имеется третий, самый наружный продольный слой мышц, который тесно связан с мускулатурой пузыря и участвует в выбрасывании мочи в пузырь.

Мочеточник на рентгенограмме имеет вид длинной и узкой тени, идущей от почки до мочевого пузыря. Контуры его четкие и гладкие. Мочеточник образует искривления в двух плоскостях — сагиттальной и фронтальной. Практическое значение имеют искривления во фронтальной плоскости: в поясничной части в медиальную сторону, а в тазовой — в латеральную. Иногда мочеточник в поясничной части выпрямлен. Искривление тазовой части постоянно.

По ходу мочеточника отмечается, кроме описанных выше анатомических сужений, ряд физиологических сужений, появляющихся и исчезающих во время перистальтики.

Мочевой пузырь. Стенки мочевого пузыря.

Мочевой пузырь, vesica urinaria, представляет вместилище для скопления мочи, которая периодически выводится через мочеиспускательный канал. Вместимость мочевого пузыря в среднем 500 — 700 мл и подвержена большим индивидуальным колебаниям. Форма мочевого пузыря и его отношение к окружающим органам значительно изменяются в зависимости от его наполнения. Когда мочевой пузырь пуст, он лежит целиком в полости малого таза позади symphysis pubica. При наполнении мочевого пузыря мочой верхняя часть его, изменяя свою форму и величину, поднимается выше лобка, доходя в случаях сильного растяжения до уровня пупка. Когда мочевой пузырь наполнен мочой, он имеет яйцевидную форму, причем его нижняя, более широкая укрепленная часть — дно, fundus vesicae, обращена вниз и назад по направлению к прямой кишке или влагалищу; суживаясь в виде шейки, cervix vesicae, он переходит в мочеиспускательный канал, более заостренная верхушка, apex vesicae, прилежит к нижней части передней стенки живота. Лежащая между apex и fundus средняя часть называется телом, corpus vesicae. От верхушки к пупку по задней поверхности передней брюшной стенки до ее средней линии идет фиброзный тяж, lig. umbilicale medidnum.

Когда пузырь растягивается мочой, верхняя его часть поднимается кверху и закругляется, причем пузырь, выступая над лобком, поднимает вместе с собой и брюшину, переходящую на него с передней брюшной стенки. Поэтому возможно произвести прокол стенки растянутого мочевого пузыря через передние брюшные покровы, не затрагивая брюшины.

Сзади брюшина переходит с верхнезадней поверхности мочевого пузыря у мужчин на переднюю поверхность прямой кишки, образуя excavatio rectovesicalis, а у женщин — на переднюю поверхность матки, образуя excavatio vesicouterina.

Кроме tunica serosa, только частично являющейся составной частью стенки пузыря, покрывающей его заднюю стенку и верхушку, стенка мочевого пузыря состоит из мышечного слоя, tunica muscularis (гладкие мышечные волокна), tela submucosa и tunica mucosa. В tunica muscularis различают три переплетающихся слоя: 1) stratum externum, состоящий из продольных волокон; 2) stratum medium — из циркулярных или поперечных; 3) stratum internum — из продольных и поперечных. Все три слоя гладких мышечных волокон составляют общую мышцу мочевого пузыря, уменьшающую при своем сокращении его полость и изгоняющую из него мочу (т. detrusor urinae — изгоняющий мочу).

Средний слой наиболее развит, особенно в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, ostium urethrae internum, где он образует сжиматель пузыря, m. sphincter vesicae. Вокруг каждого устья мочеточников также образуется подобие сфинктеров за счет усиления круговых волокон внутреннего мышечного слоя.

Внутренняя поверхность пузыря покрыта слизистой оболочкой, tunica mucosa, которая при пустом пузыре образует складки благодаря довольно хорошо развитой подслизистой основы, tela submucosa. В нижней части пузыря заметно изнутри отверстие, ostium urethrae internum, ведущее в мочеиспускательный канал. Непосредственно сзади от ostium urethrae internum находится треугольной формы гладкая площадка, trigomum vesicae. Слизистая оболочка треугольника срастается с подлежащим мышечным слоем и никогда не образует складок. Вершина треугольника обращена к внутреннему отверстию мочеиспускательного канала, а на углах основания находятся отверстия мочеточников, ostia, ureteres. Основание пузырного треугольника ограничивает складка — plica interureterica, проходящая между устьями обоих мочеточников.

Контрольные вопросы к лекции:

Читайте также:  Лучшие таблетки от глистов для беременных женщин

Функциональная роль мочевой системы, и ее место в аппарате органов выделения.

Хирургическая анатомия почек. Состав и топография основных элементов почечной ножки. Сегменты почки. Топографо-анатомические аспекты асимметрии и аномалий развития почек.

Почки лежат с боков от позвоночника на уровне 12 грудного и 1-2 поясничных позвонков, причем левая достигает 11 позвонка. 12 ребро пересекает почку. Почка располагается в пределах 2х областей: надчревная и подреберная. Правая почка располагается несколько ниже левой и своим нижним полюсом достигает боковой области живота и пупочной. По отношению к задней брюшной стенке почка находится в поясничной области. «передняя почечная точка» , то есть проекция почечных ворот на переднюю брюшную стенку, определяется в углу между наружным краем прямой мышцы живота и реберной дугой, возле переднего конца 9 ребра. «задняя почечная точка» то есть проекция на заднюю брюшную стенку, определяется в углу между наружным краем разгибателя туловища и 12 ребром.

Почки соприкасаются со стороны поясничной области с поясничной частью диафрагмы, квадратной мышцей поясницы. Наружный край почки выступает за край квадратной мышцы на несколько сантиметров. Позади той части почки, которая находится выше 12 ребра, находится плевральный мешок. Со стороны брюшной полости правая почка примыкает своей передней поверхностью к правой доле печени, нисходящей части двенадцатиперстной кишки, восходящей ободочной.

Передняя поверхность левой почки прикрыта желудком с полостью малого сальника, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки и петлями тонкой кишки, а передне-наружный край ее покрыт селезенкой и начальным отделом нисходящей ободочной кишкой. К верхнему полюсу той и другой почки примыкает надпочечник. Вблизи ворот правой почки лежит нижняя полая вена, вблизи ворот левой почки – аорта. В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечные сосуды и нервы, лимф узлы и лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Взаимоотношение элементов: лоханка и начало мочеточника кзади, кпереди – почечная артерия и нервы, еще кпереди – вена. Почки целиком располагаются забрюшинно. Почка окружена тремя оболочками, из которых фиброзная капсула примыкает к паренхиме органа, поверх – жировая капсула, самая наружная – наружная капсула почки.

Различают пять сегментов в почке: 1) верхний сегмент — соответствует верхнему полюсу почки; 2, 3) верхний и нижний передние — расположены спереди лоханки; 4) нижний сегмент — соответствует нижнему полюсу почки; 5) задний сегмент — занимает две средние четверти задней половины органа между верхним и нижним сегментами.

Париетальная брюшина, переходя на почки с соседних органов, образует связки: lig. Hepatorenale, lig. Duodenorenale, lig. Pancreaticorenale, lig. Lienorenale. Кровоснабжение почки осуществляется почечной артерией. Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, левая – позади хвоста поджелудочной железы. Вблизи ворот почки артерия делится на 2 ветви. Передние ветви снабжают большую часть паренхимы почки, задние ветви – меньшую. Принято называть «линией естественной делимости» почки линию, проводимую на 1 см кзади от наружного края органа: рассечение почки в этом месте сопровождается относительно небольшим кровотечением. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену, причем левая почечная вена пересекает спереди брюшную аорту вблизи места отхождения верхней брыжеечной артерии. Иннервация почек осуществляется посредством почечного сплетения, располагающегося вокруг ствола почечной артерии, причем главным источником нервов являются верхний и нижний почечно-аортальные симпатические узлы. Блуждающую и опущенную почку надо отличать от почки врожденно дистопированной. При дистопии почка обычно располагается на уровне crista ilei. При врожденной дистопии места отхождения артерий и впаде­ния вен находятся на уровне расположения органа.

114. Фасции и клетчаточные пространства таза, пути распространения гематом, гнойных и мочевых затеков.
Вся полость малого таза — стенки и внутренности — выстланы тазовой фасцией (f. pelvis). Она является как бы продолжением в тазу фасции, выстилающей стенки живота (f. endoabdominalis), и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза (f. endopelvina).

F. endopelvina представляется единой, но в ней различают два листка — пристеночный (париетальный), выстилающий стенки и дно тазовой полости, и висцеральный, образующий фасциальный покров тазовых органов.
Еще Н. И. Пирогов в объяснениях к своему атласу распилов отмечал сложное расположение листков тазовой фасции. Этот сложный ход их может быть объяснен различием в происхождении разных отделов тазовой фасции.
В ранней Стадии эмбирионального развития полость малого таза выполнена гомогенной рыхлой соединительной тканью, в которой расположены тазовые органы.
При дальнейшем развитии происходит дифференцировка этой клетчатки, из нее организуются фасциальные пластинки на поверхности органов — висцеральный листок, и на мышцах стенок и части тазового дна, не занятого органами, — париетальный листок.
Часть париетальной фасции, выстилающая, главным образом, дно таза, представляет остаток редуцированной мышцы (m. pubo-coccygeus). Фасциальная перегородка, расположенная фронтально между предстательной железой и прямой кишкой, и известная под названием lig, perito-neo-perineale, представляет собой дубликатуру первичной брюшины, разделявшую клоаку на два отдела (моче-половой синус и прямую кишку).
Париетальный листок тазовой фасции выстилает боковые стенки таза с лежащими на них мышцами и аналогично f. endoabdominalis может носить названия, соответствующие мышцам, которые он покрывает: f. iliaca, f. obturatoria, f. m. levator ani и т. д.
На боковой стенке таза, на протяжении от нижней части лонного сращения до седалищной ости, париетальный листок тазовой фасции утолщается, образуя сухожильную дугу — arcus tendinea f. pelvis. От arcus tendinea f. pelvis берут свое начало волокна m; levator ani, которые, как и m. transversus perinei prof, и m. piriformis, также покрыты париетальным листком f. pelvis, переходящим с боковых стенок таза на ‘нижнюю его стенку, — так называемое дно таза. Впереди предстательной железы и позади прямой кишки париетальный листок переходит на противоположную сторону, или, вернее, срастается с листком противоположной стороны.
В переднем своем отделе фасция, натягиваясь между симфизом и предстательной железой у мужчин или мочевым пузырем у женщин, образует две толстые продольные складки или связки-.Jig. pubo-prostatica (у мужчин) или lig. pubo-vesjffflia (у женщин).Между ними остается глубокая ямка, на дне которой в фасции имеется несколько отверстий, через которые проходят вены, соединяющие pi. vesicalis и pi. pudendalis.
В районе сосудов и нервов фасция таза не только образует отверстия, пропускающие отдельные ветви, но срастается с ними, продолжаясь по ходу их влагалищ, что имеет большое значение в распространении гнойников таза по сосудам и нервам.
Так как m. leva tor ani своим началом закрывает нижнюю половину m. obturator int., to выстилающая стенки таза f. pelvis покрывает только верхнюю половину m. obturator int., а затем переходит на m. leva tor ani. В этом месте от нее идет по направлению книзу отросток, проникающий под начало m. levator ani и опускающийся по поверхности m. obturator int., выстилая эту мышцу на всем протяжении и прикрепляясь к краям одноименного отверстия: это и будет f. obturatoria.
Продолжаясь на промежность, f. pelvis дает отростки, покрывающие нижнюю поверхность диафрагмы таза и моче-половой диафрагмы, которые носят название фасции промежности. Висцеральный листок тазовой
фасции не является непосредственным продолжением ее, а представляет пластинку, которая, как было указано выше, возникает путем уплотнения рыхлой клетчатки, окружающей прямую кишку и мочевой пузырь, и затем срастается с тазовой фасцией.
Висцеральный листок, начинаясь от нижней поверхности тазовой фасции, образует две вертикально стоящие пластинки, проходящие по бокам предстательной железы и прямой кишки. В районе мочевого пузыря они отходят от краев ю. leva tor ani и, окружая простату и мочеиспускательный канал спереди и с боков, прикрепляются к верхней поверхности trigonum uro-genitale. В районе прямой кишки они идут по боковой стороне последней вниз между внутренним и наружным сфинктерами позади прямой кишки они сливаются друг с другом.
Две описанные пластинки висцеральной фасции образуют замкнутое со всех сторон пространство, в котором лежит предстательная железа и мочевой пузырь, а также прямая кишка.
Дифференцировка эмбриональной клетчатки в фасциальные пластинки не происходит на верхней поверхности органов, покрытых брюшинным листком. Здесь сохраняется слой подбрюшинной жировой клетчатки, таким образом, висцеральный листок тазовой фасции образует одну общую фасциальную камеру для внутренностей, открытую сверху, если снять брюшинный покров.
Эта камера разделяется на два отдела, передний и задний, особой перегородкой, проходящей во фронтальном направлении от дна брюшинного мешка до промежности. Это и есть lig. peritoneo-perineale (Denonvillier>. представляющая дубликатуру первичной брюшины. Lig. peritoneo-perineale или ароneurosis pentoneo-permeans расположены между прямой кишкой и предстательной железой, так что передний отдел содержит: мочевой пузырь, простату, семенные пузырьки и концы семявыносящих протоков у мужчин и мочевой пузырь и влагалище — у женщин; задний — прямую кишку.
Как между отдельными органами, так и между органами и стенками таза имеется много клетчаточных пространств. И хотя они все отграничены одно от другого фасциальными листками разной выраженности, все же отдельные клетчаточные пространства соединяются между собой сообщительными отверстиями. Это обстоятельство имеет большое практическое значение в распространении патологических процессов в тазу (гнойники, затеки и т. д.).
Между париетальным листком фасции, выстилающим стенки таза, и висцеральным листком, окутывающим органы, имеется так называемое пристеночное клетчаточное пространство, в котором проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервные стволы. Направляясь к внутренним органам, сосуды и нервы проходят через висцеральный листок фрсции, и таким путем устанавливается сообщение между двумя пространствами: боковым — пристеночным, и центральным — внутренностным.
Таким же путем по сосудам и нервам происходит сообщение бокового клетчаточного пространства с клетчаткой ягодичной области и далее по ходу седалищного нерва с клетчаткой задней поверхности бедра. Через canalis obturatorius оно сообщается с клетчаткой глубоких слоев передней поверхности бедра.
Особенно много клетчаточных пространств в cavum pelvis subperito-neale; из них основными являются: впередипузырное, позадипрямокишечное и околоматочное. По клетчатке, сопровождающей сосуды и
нервы, они сообщаются с боковыми пространствами таза, вверх с пред-брюшинной клетчаткой (впередипузырное пространство), с забрюшинной клетчаткой таза и поясничной области. А. А. Введенский показал, что между поперечной фасцией, покрывающей прямые мышцы сзади, брюшиной и передней стенкой мочевого пузыря имеется не одно клетчаточное пространство, а два — предпузырное и пред брюшинное, разграниченное особой фасциальной пластинкой — предпузырной фасцией. Под диафрагмой таза в углублении, называемом fcs. ischio-rectalis, имеется обильный слой клетчатки, который может сообщаться иногда с клетчаткой cavum pelvis subperitorieale, если, например, гной разрушит волокна m. levatoris ani и покрывающие мышцу фасциальные листки. По сосудам (vasa pudenda int.) имеется сообщение клетчатки (fos. ischio-rectalis) с клетчаткой таза (через малое седалищнсе отверстие).

Читайте также:  Тонометр на запястье – отзывы, цена, рейтинг

Дата добавления: 2018-04-15 ; просмотров: 757 ;

Ссылка на основную публикацию
ХВН — хроническая венозная недостаточность нижних конечностей
Степени венозного застоя Венозный застой не является отдельным заболеванием. Это комплексное нарушение работы кровеносных сосудов, при котором сохраняется нормальный приток...
Фототерапия новорожденных — ГБУЗ ЯНАО
Новорожденную девочку погубила лампа? Страшное происшествие в Рязани: в смерти младенца обвиняют медсестру К рождению долгожданной внучки бабушка Лена кропотливо...
Фотоэпиляция у метро Таганская, Москва — 5 мест �� (адреса, отзывы) HipDir
Эпиляция на Таганской Современный человек тщательно следит за состоянием своей кожи. Существенно нарушить ее эстетический вид может нежелательная растительность на...
ХГЧ (Хорионический гонадотропин), 5-18 недель беременности — исследование из раздела «Панель прената
Исследование уровня хорионического гонадотропина в крови (ХГЧ) Хорионический гонадотропин человека - специфический гормон беременности. Гликопротеин - димер с молекулярным весом...
Adblock detector